Soy Juan Gestal Otero, Catedrático de Medicina y Salud Pública. Pregúntame

Enviado por JuanJesusGestal el 26 de febrero de 2020

Soy Juan Jesús Gestal Otero, ex decano de la Facultad de Medicina y Odontología de Santiago de Compostela. Actualmente soy catedrático de Medicina y Salud Pública y profesor emérito de la USC.

Viernes, 28 de febrero, a partir de las 12:00 del medio día.



#1 Carme

Buenas y gracias por participar en esta página.

Soy funcionaria (del Estado) y sindicalista, con lo que me conozco los protocolos de prevención en estos casos.

Sin embargo veo que la gente se está dejando llevar por una histeria colectiva, solicitando mascarillas en los puestos de trabajo (e incluso algunos robando en los hospitales las existencias de mascarillas).

También hay mucha desinformación en las redes, con lo que le agradecería que explique al resto en qué consiste la prevención, y la inutilidad de llevar mascarillas (excepto si estás contagiado o crees que has sido expuesto), pero que lo exencial es la higiene de las manos, para lo que los distintos organismos ya proveen al personal que está al público de material para desinfectarlas.

Por cierto esto me recuerda mucho a la que se lió con la gripe A.

Un saludo y gracias de nuevo

Tiene razón. La mascarilla en la población es exclusivamente para uso de los enfermos para que no contagien. Por otra parte la vida útil de las mascarillas es muy corta. En cuanto se humedece por la parte anterior hay que cambiarla. Las medidas de prevención son las mismas que las de la gripe: medidas de higiene respiratoria al toses, estornudar, etc tapándose con el codo y un pañuelo, la higiene de manos idealmente lavándolas con agua y jabón, y la distancia de mas de un metro de otras personas que puedan ser infecciosas. En momentos de epidemia evitar las concentraciones de personas especialmente en lugares cerrados.


#2 elor13

Hola Juan Jesus
Veo gente de ciencia que dice que la afección del coronavirus es como una gripe normal y otros que dicen que es algo mucho más grave y peligroso.
¿Cuáles son las principales diferencias entre una gripe "normal" y el coronavirus?
Gracias

No es lo mismo estas neumonías víricas por el coronavirus que la gripe. Su gravedad y letalidad es mayor. Hay un 81% de casos leves, pero un 17% de casos graves y de ellos un 4-5% críticos con una letalidad del 1-2%
En esta enfermedad es mas frecuente que en la gripe unas complicaciones como el Sindrome de Distres respiratorio que es consecuencia de una respuesta inmune inflamatoria exagerada que daña mas al paciente y es responsable de una parte importante de su mortalidad


#20 areska

Un placer, gracias por asistir. Mi pregunta es si las personas con asma y alergias varias tienen que tomar alguna medida especial en caso de síntomas. Si es recomendable que se vayan al hospital, vaya. Que no esperen con el tratamiento ordinario.

En este momento la sospecha de padecer una infección por este nuevo coronavirus se basa mas que en la clínica (que es poco especifica. fiebre, tos seca, cansancio, y mas si hay dificultad respiratoria,..) en el antecedente epidemiológico de exposición o haber estado en un lugar donde haya casos.
Cuando esto ocurra debe llamarse al 061 y acudirán a casa a tomas las muestras si lo consideran apropiado.


#10 Charles_Dexter_Ward

Gracias por participar en esta Web y por su tiempo.
¿Qué es más peligroso, el coronavirus o la desinformación y la histeria colectiva?

Nada de eso es bueno. El coronavirus no lo es y la histeria colectiva no resuelve nada. La adopción de "medidas de prevención sin fundamento científico "genera alarma y no sirve para nada. Las autoridades sanitarias están actuando con mucha sensatez y criterio y hay que seguir sus indicaciones en cada momento. Eso es lo acertado.


#28 natrix

En Tenerife hay 1000 personas en cuarentena por un enfermo que se alojó en el mismo hotel.
En Sevilla ha habido un enfermo de neumonía desde hace una semana, sin embargo a su familia, sanitarios que le atendieron y allegados se les ha mandado hacer vida normal salvo que muestren síntomas.
Yo veo disparidad de criterios. ¿Cree que en Sevilla son unos irresponsables o en Tenerife tienen exceso de celo?
¿Cuál es, en su opinión, la mejor estrategia?

No. En cada caso se adoptaron las medida que las circunstancias aconsejaron


#14 tusitala

Buenos días Juan Jesús. Yo soy asmático y me gustaría saber si la insuficiencia respiratoria que se describe como uno de los síntomas del coronavirus es similar a la del asma, y en cualquier caso si el inhalador sería útil, neutro o contraproducente en el caso del corona. Muchas gracias.

Es diferente. En este caso es debida a una neumonía en unos casos y en los graves con Disstres respiratorio a un respuesta inflamatoria exagerada que es mas perjudicial que beneficiosa para el organismo


#13 natrix

He visto que muchos divulgadores insisten en comparar el coronavirus con la gripe común en tanto que son virus respiratorios con baja mortalidad.
Sin embargo la gripe (según wikipedia) tiene una mortalidad en torno al 0,1% (2% la gripe española de principios del S.XX como excepción), sin embargo ahora se barajan cifras mayores, 0,5% en occidente y 2-4% con sistemas sanitarios peores. Lo cual da una mortalidad entre 5 y 40 veces mayor que la gripe.
¿Cree que la comparación es prudente?

La comparación con la gripe en cuanto a la epidemiología está bien, en cuanto a la gravedad y letalidad es mayor la del coronavirus


#5 EspañoI

Hola! me alegro que haya un experto en la sala, porque con la psicosis generada por los medios de comunicación el ambiente se hace irrespirable .

Me gustaría que nos dieras tu punto de vista sobre el debate que hay en torno a las cifras de capacidad de contagio y mortalidad que se manejan en los medios al ser comparado con la gripe. Yo soy de los que defienden que la toma de muestras de gripe y Corvirus son totalmente diferentes, dado que en el segundo caso se busca proactivamente a los enfermos.

¿Afecta de alguna manera el muestreo de la población enferma? ¿Cual es la gravedad real del dichoso virus?
Muchas gracias.

Ya lo he contestado en otra pregunta anterior. Esta enfermedad por lo que hoy sabemos tiene una letalidad de 1-2% o quizás menos. Sabemos que el 81% de los casos son leves o subclinicos (1.5%), pero un 17% son graves con neumonías v´íricas qeu ecigen en ocasiones atención en la UCI y un 4-5% críticos y algunos de estos pueden sufrir complicaciones como la insuficiencia aguda respiratoria, el shock séptico o fallo multiorgánico que puede conducirles a la muerte.


#31 natrix

Hola.
En los años 80 se vivió una auténtica masacre por la heroína, principalmente. Ahora hay quien compara aquellos enganches con la ludopatía y ve las casas de apuestas y anuncios de apuestas como un foco patológico.
¿Cree que es una exageración o la ludopatía debería combatirse como la droga y prohibirse la publicidad de apuestas como foco de un problema de salud pública?

Yo estoy en contra de todo aquello que fomente el juego. Yo cerraría todos esos centros de apuestas y las prohibiría en el futbol,...


#8 natrix

Hola. Muchas gracias por participar, se me ocurren muchas preguntas, así que van por separado.

La primera: ¿Cree que aún estamos a tiempo de confinar el coronavirus y vencerle como pasó con el SARS y MERS?
Añado:
Las autoridades chinas han restringido los accesos y comunicaciones en las zonas afectadas, ¿Deberíamos hacer lo mismo en occidente?

Creo que va a ser muy difícil confinar el virus, y me gustaría mucho equivocarme.
No no hay que hacer nada de cordones sanitarios como se hizo en China.
Cuando pase todo esto se analizarán los efectos que esas medidas de China tuvieron. Hoy podemos decir que han al menos retrasado la expansión de la enfermedad, pero al existir una mayoría de casos leves es muy dificil la contención.


#25 eldarel

¿Cree que en España se hace suficiente pedagogía en prevención?
Por ejemplo, todos los años se colapsan los hospitales con brotes de enfermedades respiratorias en invierno y enfermedades gastrointestinales en verano.

¿En qué fallamos respecto a las medidas de higiene?

Gracias por adelantado.

La educación sanitaria siempre será poca, pero yo creo que cada vez la población está mas educada sanitariamente. Esto mejora siempre a medida que lo hace el desarrollo económico y en esto nuestro país mejoró mucho en los últimos 50 años.


#15 Man_u

¿Como ex-decano, que solución ves al nepotismo galopante que mancha nuestra universidad a nivel nacional?

Ya he contestado en otra pregunta anterior. La Universidad necesita mejorar la gobernanza y mas financiación.


#16 Amapolo

la vitamina C ayuda en algo?

No


#22 natrix

¿Cómo afecta la alta capacidad de mutación de los virus de ARN como el coronavirus?
¿Esta acumulación de mutaciones degenera al virus atenuando su peligrosidad en sucesivas infeccciones o aumenta las probabilidades de generar nuevas variantes aún más agresivas en enfermos como medio selectivo?
Gracias.

Estos virus ARN cometen errores al replicarse , es un mecanismo de supervivencia. Por el momento no se han detectado cambios importantes.


#19 natrix

Hola.
Se ha publicado que el epidemiólogo de Harvard, Marc Lipsitch, está convencido de que en tan solo un año, en torno al 40 y 70 por ciento de toda la población mundial se infectarán con el virus que causa COVID-19. Fuente www.xataka.com/medicina-y-salud/epidemiologo-harvard-que-predice-que-e

¿Está de acuerdo con ese vaticinio?

Con mortalidades del 0,5% al 2% eso supondría entre 20 y 100 millones de muertos.
¿No deberíamos centrar los esfuerzos en confinar el virus sacrificando el presente por un futuro sin coronavirus?

Los pronósticos no siempre se cumplen. No sabemos como va evolucionar esto, si el virus se va a xtender por todo el mundo; si va desaparecer en cuanto mejore el tiempo y nos acerquemos al verano; si va a volver en el otoño.


#41 lamonjamellada

muchas gracias por su participación y responder a nuestras preguntas.
Estos días vivimos mucha preocupación, posiblemente más que exagerada, debido al coronavirus, sin embargo me gustaría preguntarle por enfermedades que suenan al pasado remoto pero están volviendo a aparecer (sarampión, viruela, etc.) con bastante mayor incidencia de la deseada.
Cree que el riesgo que suponen para la población general podría justificar que la vacunación, aunque sea la infantil, fuera obligatoria? Es efectiva una campaña de vacunación en adultos (por ejemplo, en personas que lleguen de otros países donde esas patologías están más presentes y hay menos vacunas disponibles)?
Gracias por su atención.

Las vacunas se le facilitan a todos los inmigrantes igual que a los nativos. Lo de la obligatoriedad de las vacunas es un tema muy controvertido. Ahora se están exigiendo en las guarderías. Yo soy más partidario de la convicción que de la obligación.


#12 roker

¿Cree que el Ministerio de Sanidad está haciendo un buen trabajo de información pública referido a la actual crisis del coronavirus?

Yo creo que en esta crisis las autoridades sanitarias están actuando muy bien.


#11 Kaminasama

¿Puede sobrevivir o cuanto tiempo puede sobrevivir el virus en una superficie que ha tocado un infectado, por ejemplo, un pomo de una puerta?

Muy pocas horas:
36 h: heces en papel, superficies de formica, pared de yeso.
72 h: superficie plástica, acero inoxidable.
96 h: portaobjetos de cristal.
Esto es lo que se había visto con el virus del SARS muy parecido a este.


#3 crob

Hola
gracias por participar

Los que hemos trabajado en la academia sabemos que lo de los másters de cifuentes o Casado es la punta del iceberg, en la academia abundan prácticas más que cuestionables: posiciones (supuestamente públicas) hechas a medida para candidatos internos preseleccionados, cátedras como medallas para la jubilación o cementerio de elefantes, colocaciones de cargos políticos o allegados, contratos a jóvenes en posiciones de menor categoría, publicaciones fraudulentas para mantener la carrera, doctorandos como mano de obra barata, licenciaturas creadas para generar plazas de profesor, los másters como fuente de ingreso o inflar CV, absentismo... y un largo etcétera que creo se podría resumir bien en nepotismo estructural en la gestión de la misera. Dado que otro componente importante es la falta de apreciación de la academia per se, algo que se plasma anualmente en los presupuesto del estado y la inversión empresarial.
El punto es tal que algunos describen la URJC como un feudo del PP. La Carlos III del PSOE y la Pompeu Fabra de CiU. No quiero ni mencionar las del Opus
Luego algunos se preguntan qué es lo que falla en la cortijoversidad española cuando aparece el ranking internacional de universidades.
¿Cómo cree que se puede frenar la endogamia y el nepotismo en la academia?

Hace unos años se publico un informe sobre como mejorar la Universidad Española. Fundamentalmente lo que debe mejorarse es su gobernanza y su financiación.


#39 alehopio

Sr. Catedrático, permítame la siguiente pregunta:

Si la respuesta inmunitaria de un humano que supera una infección del COVID-19 se debilita con el tiempo pudiendo ser infectado de nuevo, ¿cuánto tiempo puede transcurrir ante la aparición de dicha "vulnerabilidad"? y lo que es más importante ¿mostrará el individuo mayor resistencia ante la nueva infección o estaría ya su organismo debilitado y por tanto será más susceptible de tener una sintomatología más grave?

Hay una repuesta inmune tras la infección que presumiblemente es protectora, pero no tenemos todavía mucha información sobre posibles recaídas ni de reinfecciones


#52 maria1988

Hola, Juan Jesús:
Antes que nada, muchas gracias por participar. Unas cuantas preguntas:
¿Ves probable que el COVID19 se convierta en una nueva forma de gripe, como la A y la B y que se quede entre nosotros? ¿Qué consecuencias tendría esto?
¿Qué opinas de las medidas que se están tomando en los distintos países contra el COVID19? ¿Te parecen más acertadas las de Italia (cierre del espacio aéreo con China, cuarentenas, test a grandes grupos de población...) o las de España? ¿Consideras que sería útil un cierre del espacio aéreo con Italia, como han hecho otros países? ¿Crees que España lo hará?

A la primera pregunta no tengo respuesta. Tendremos que esperar al otoño invierno próximo para empezar a saberlo.
A la segunda: Las medidas de España me parecen las mas adecuadas para nuestra situación. No conozco igual la situación e Italia (habría que estar allí ) para opinar sobre sus medidas.


#7 BRPBNRS

Buenas y gracias por prestarme a esto, que supongo, estarás bastante atareado estos días.
Mi pregunta : ¿ Que posibilidad real existe de que el ser humano tenga que enfrentarse a un virus que no sólo sea mortal para enfermos y ancianos y sea tan contagioso como el coronavirus?
Gracias de nuevo.

No somos inmunes a las infecciones y a lo largo de este siglo ya nos hemos tenido que enfrentar a muchas Enfermedades infecciosas emergentes, unas mas graves que otras (SARS, gripe pandémica, gripe aviar, MERS, zica, ébola, ...) y en el futuro habrá que hacer frente a nuevos retos, por eso es muy importante fomentar y ayudar a la investigación de nuevos fármacos y de vacunas frente a estos desafíos.


#17 Orgfff

¿Vamos a morir todos por esta "pandemia"?

Algunos si, pero espero que sean pocos


#18 Blackxeep

[Usuario deshabilitado]

En todas las pandemias se han hecho comentarios de ese tipo, por supuesto sin ningún fundamento.


#26 Joachim_Ratoff

Coronavirus, gripe aviar, peste porcina, vacas locas... Parece que todas estas enfermedades tan graves provienen todas del ganado, de hacinar y comer animales en condiciones más que cuestionables. ¿No crees que sería mejor limitar (o eliminar) su consumo, máxime cuando la OMS ya catalogó la carne roja y la procesada como cancerígenas?

En efecto, muchas de la enfermedades infecciosas emergentes son zoonosis, pero no estoy de acuerdo con esas medidas. En nuestro país no hay problemas especiales en este terreno. En Así hay prácticas de consumo de animales salvajes, que ahora han prohibido por este brote que en nuestra cultura no admitiríamos.


#47 squanchy

Mi pregunta va por tu faceta de odontólogo. ¿Por qué los dentistas son tan caros? Desde mi niñez todos los productos y servicios se han ido abaratando excepto los dentistas.

No soy odontólogo


#64 Maelstrom

China es un país en auge, que ha podido acumular reservas con un saldo neto positivo con respecto al exterior en las balanzas. Sus costes internos son baratos, tiene recursos propios y una industria pesada importante. Llevan más de un mes parados y evidentemente eso se va a notar en la economía mundial (son el 17% de la producción mundial), aunque la inyección de dinero mientras tanto ha sido enorme; negocios grandes y pequeños cerrados, que muchos posiblemente cuando reabran tendrán que descubrir que están en bancarrota, pero que podrán aspirar a un nuevo intento si vuelven a la senda de crecimiento que tenían.

Europa, sin embargo, está en decadencia. Las medidas en China aplicadas nos reventarían por todos lados, pero también nos reventaría un descalabro sanitario por el descontrol de una epidemia. Europa está en una encrucijada sin salidas dulces.

No sé, seguramente me equivoque en este ligero excurso por futuribles, pero si los brotes no se contienen... Joder es que además es una enfermedad nueva de la que no conocemos cómo se va a comportar en el futuro porque no hay pasados de esa misma enfermedad con los que comparar y actuar.

Ante una enfermedad nueva siempre se tomasn medidas de contención por si es posible evitar que se difundan. En este caso ademas al estar producida por un coronavirus trajaria.o el recuerdo de la pandemia del SARS de 2002-2003 que se logró contener entre marzo y junio. Luego hemos visto que el 81% de los casos en el covid-19 son leves o subclínicos a diferencia del SARS qu en su mayoría eran graves, esto dificulta su control pues los casos leves son dificiles de localizar, perro se están haciendo esfuerzos para tratar de lograrlo. Estos esfuerzos continuaran hasta que se establezca una transmisión sostenida en la comunidad que haga que estos esfuerzos sean inútiles y todo se centre en la atención de aquellos casos mas graves que precisen atención sanitaria.


#49 bimbadubi

Hola Juan Jesús.

Un par de cuestiones.

¿Cómo puede afectar el coronavirus a las embarazadas?

¿Las consecuencias para las gestantes se pueden parecen más a las de una gripe normal o más bien a las de otros brotes de coronavirus como los del SARS o MERS?

Muchas gracias por participar.

Esto es lo que hay publicado:

12 embarazadas infectadas con SARS-CoV
1º Trimestre: 4/7 mujeres (57%)  aborto espontáneo.
2—3º Trimestre:
2/5 mujeres (40%)  restricción del crecimiento fetal
4/5 mujeres (80%)  parto prematuro (1 espontáneo; 3 inducidos por condición materna)
3 mujeres (25%) murieron durante el embarazo.
No infección perinatal
(Fuente: Shell F. Wong, Kam M. Chow, Tse N. Leung et al. Pregnancy and perinatal outcomes of women with severe acute respiratory syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 191, 292-297)

11 embarazadas infectadas con MERS-CoV
10 (91%) presentaron resultados adversos
6 (55%) neonatos requirieron ingreso en UCI
3 (27%) fallecieron
2 recién nacidos nacieron prematuros por insuficiencia respiratoria grave materna .
(Fuente: Alfaraj SH Al-Tawfiq JA Memish ZA. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection during pregnancy: report of two cases & review of the literature. J Microbiol Immunol Infect. 2019; 52: 501-503)


#27 POLE288

¿Ve justificada el impacto del coronavirus en los mercados bursátiles? *Cree, siquiera, que pueda afectar (en términos generales y sin entrar en detalle) a un hipotético 1% de un PIB global?

Siéntase libre de tomar esta pregunta a su gusto en lo relacionado al impacto real de la enfermedad en la economía global, gracias

Los principales indices han caído este lunes pasao:
El índice industrial Dow Jones arrojó más de 1,030 puntos (-3.56 por ciento) el lunes, marcando la tercera mayor caída de puntos en un solo día en la larga historia del índice. El S&P 500 cargado de tecnología también cayó un 3,35 por ciento a medida que el grupo de compañías tecnológicas GAFAM arrojó colectivamente $ 237 mil millones en capitalización de mercado. Tanto el Dow Jones como el S&P 500 están ahora en números rojos para 2020, ya que las pérdidas de los últimos días borraron todas las ganancias de las seis semanas anteriores. El índice compuesto Nasdaq también cayó un 3,7 por ciento el lunes, pero todavía ha subido un 2,7 por ciento en lo que va del año.


#30 buscalaverdad

Juan Jesús, es una paranoia y una exageración la realidad de este bichejo?
Es esto una paranoia como la gripe del año 2009?

Siempre ante algo nuevo aparece el miedo. No hay que alarmarse pero si estar atento y seguir las indicaciones de las autoridades sanitarias.


#59 ChronoTrigger

Para una persona que no se deja llevar por la histeria pero que viaja mucho en avión y pasa tiempo con personas de varios países, qué medidas razonables debería tomar para reducir la probabilidad de contagio de enfermedades (coronavirus u otras)?

Seguir en cada ocasión y circunstancias las recomendaciones de la autoridades sanitarias.


#48 jorgito

Bienvenido y gracias por participar.

Dos preguntas

Respecto a esta pandemia que nos viene. Por lo que he leído el cuadro clínico de COVID-19 es similar a la de un resfriado común. Cómo se diferencia de éste? Qué diferencias presenta en síntomas o evolución del paciente?

Respecto a las pandemias en general. Da la impresión por los medios que últimamente hay más pandemias históricamente en el pasado. De los últimos años recuerdo pánico por el SARS, H5N1, H1N1, Ébola, MERS-Cov, Zika y ahora COVID-19. Existen protocolos a nivel internacional y a nivel nacional par manejar estas situaciones. Qué consejos nos puede dar para nuestro día a día como individuos que en general ayuden a evitar la propagación y el contagio propio?

Primera: No es como el catarro. Los síntomas de comienzo suelen ser fiebre, tos seca, cansancio, mialgias, y en algunos dificultad respiratoria, esto puede quedar ahí o evolucionar a una neumonía vírica que puede ser leve o grave e incluso crítica con Distres respiratorio, shock séptico y fracaso multiorgánico


#56 Acido

Hola Juan Jesús, gracias por participar en esto.

Dado que el título dice "medicina preventiva" y las etiquetas mencionan explícitamente el coronavirus, que está de muchísima actualidad... la primera pregunta parece obvia
¿cuales son las mejores formas de prevenir el coronavirus?

Imagino que entre ellas habrá algunas conocidas como:
* someter a aislamientos los casos que dieron positivo.
* posibles cuarentenas en casos de riesgo muy razonable.
* medidas de higiene (manos, etc)
* que los que dieron positivo, o al menos tienen síntomas y motivos razonables para pensar que tienen riesgo usen mascarillas (sin generalizar el uso a la mayoría de la gente)
* evitar viajes innecesarios, especialmente a lugares con mayor número de casos (ej: norte de Italia, centro de China, etc)


Pero me gustaría que, por favor, nos dieses tu opinión y orientación acerca de otras posibilidades quizá menos obvias o más dudosas... En concreto:
¿Qué opinas de la "cloroquina" o más concretamente "fosfato de cloroquina"?
Me refiero específicamente al estudio que encontró que dicho compuesto en dosis bajas parece tener eficacia aparente contra el coronavirus COVID-19.
El estudio puede leerse aquí:
www.jstage.jst.go.jp/article/bst/advpub/0/advpub_2020.01047/_pdf/-char

Creo que se trata de ensayos clínicos (clinical trials), y, hasta donde llegan mis conocimientos esto tiene mayor peso para establecer conexión causal que un mero estudio observacional. Vamos, que existe cierto motivo para suponer que esa medicina, en las dosis correctas tiene cierta eficacia contra efectos del COVID-19...
Ahora bien, mis dudas concretas serían si la muestra de unos 100 pacientes es suficiente a nivel científico / estadístico...
y también si crees que puede ser una buen remedio contra COVID-19 o si todavía es demasiado pronto para afirmarlo.
Una pregunta más complicada sería: ¿si un pariente tuyo de edad avanzada diese positivo en COVID-19 le darías "fosfato de cloroquina" como remedio con cierta base científica, mejor que nada, o crees que es mejor no darle ese medicamento?
Y otra: aunque se que en general no se recomienda automedicarse, y que "lo que no está indicado está contraindicado" ¿sería algo totalmente desaconsejado tomar el "fosfato de cloroquina" estando bien informado de la dosis adecuada frente a la alternativa de no tomar nada?
¿Sería algo científicamente absurdo con la evidencia que hay en este momento?

En un principio ante un problema nuevo como este se hace siempre contención y cuando esta ya no es eficiente, si se establece la transmisión comunitaria sostenida, se pasa a medidas de mitigación.